Причинно следственная связь возникновения и развития аварий - / надежность 10

В целях достоверного и полного установления при проведении служебных расследований причинно-следственных связей и факторов, которые привели к транспортным происшествиям иным связанным с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событиям, и последующего устранения опасных факторов, влияющих на снижение аварийности: Утвердить прилагаемую Методику определения причинно-следственных связей нарушений безопасности движения далее - Методика.

Вице-президентам, начальникам причастных департаментов, филиалов и структурных подразделений ОАО "РЖД" руководствоваться Методикой, утвержденной настоящим распоряжением, при определении причинно-следственных связей нарушений безопасности движения.

Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителей начальников железных дорог - главных ревизоров по безопасности движения поездов. Настоящая Методика разработана на основании Стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса в холдинге "РЖД", утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 28 января г.

N р, и в дополнение к действующим в ОАО "РЖД" нормативным документам: Положению об организации служебного расследования транспортных происшествий иных связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событий на инфраструктуре ОАО "РЖД".

Утверждено распоряжением ОАО "РЖД" от 1 июля г. N р далее - Положение о служебном расследовании ; Методическим рекомендациям по написанию технических заключений при расследовании нарушений безопасности движения. Утверждены распоряжением ОАО "РЖД" от 16 июля г. N р далее - Методические рекомендации по написанию технических заключений. В настоящей Методике приведены: N ; примеры построения причинно-следственных связей из набора основных нежелательных явлений, поступков, процессов, факторов, связанных с неисправностями и отказами технических средств и систем железнодорожного транспорта, ошибками персонала, организационными недостатками и воздействием внешней среды и способных каждое в отдельности, в некотором сочетании или в некоторой последовательности при определенных состояниях объектов и условиях привести к событию.

Методика предназначена для работников аппарата управления ОАО "РЖД", региональных центров корпоративного управления - филиалов ОАО "РЖД" далее - РЦКУдругих, кроме РЦКУ, филиалов ОАО "РЖД" их структурных подразделений, деятельность которых непосредственно связана с участием в комиссиях различного уровня по служебному расследованию событий в соответствии с Положением о служебном расследовании, подготовкой технических заключений при проведении таких расследований, а также проведением разборов событий.

Цель использования Методики заключается в установлении достаточной полноты причинно-следственных связей нарушений безопасности движения на сети железных дорог ОАО "РЖД" в процессе проведения служебных расследований событий с учетом рассмотрения и выявления не только непосредственных причин таких нарушений, но и способствующих им предпосылок, в том числе системных причин и сбалансированного подхода ко всей деятельности филиалов и структурных подразделений ОАО "РЖД", его дочерних и зависимых обществ в условиях позиционирования ОАО "РЖД" как компании холдингового типа.

В настоящей Методике используются термины и определения, относящиеся к транспортным происшествиям и событиям, приведенным в Положении о служебном расследовании. Кроме того, в настоящей Методике используются следующие термины их определения: Причина - действие, бездействие, явление или поступок, которые выходят за расчетные или допустимые пределы и производят или вносят вклад в возникновение события.

Примечание - Определение причины предполагает, что причина обуславливает возникновение другого действия, бездействия, явления или поступка или порождает событие, которые могут рассматриваться как следствие.

Причинно-следственная связь - причинно-следственные отношения между действиями, бездействиями, поступками, явлениями, факторами. Достаточная причина - существенное или юридически достаточное основание для сделанного выбора или предпринятого действия или принятия определенного решения в процессе служебного расследования.

Недостаточная причина - несущественное или юридически недостаточное основание для сделанного выбора или предпринятого действия или для поиска определенного решения по установлению причины события в процессе служебного расследования.

Очевидная видимая причина - причина, имеющая наблюдаемые признаки возникновения события. Непосредственная причина - одна из ближайших к проявлению события причина, которая напрямую, без вклада какого-либо последующего действия, бездействия, явления или поступка, производит эффект или результат, и без которой эффект или результат не произошли. Примечание - Например, если произошел сход грузового вагона в составе поезда, то непосредственной его причиной может быть или перекатывание колеса через рельс из-за обезгруживания колесной пары и действия поперечных сил, или излом колеса, или излом рельса и т.

Основная главная, преобладающая причина - причина, внесшая наибольший вклад в возникновение определенного вида события и связана с действием, бездействием, явлением или поступком, которые являются решающими при оценке степени ответственности за возникновение данного события. Основная главная, преобладающая причина, кроме ее существенной значимости, указывает на достаточно конкретный источник ее возникновения, позволяющая возложить ответственность за расследуемое событие на конкретное лицо, организацию или ее структурное подразделение.

Например, основными главными, преобладающими причинами схода грузового вагона в составе поезда при непосредственных причинах, перечисленных в примечании к определению непосредственной причины пункт 2.

Основная главная, преобладающая причина может совпадать с непосредственной причиной или они могут быть объединены в одну причину, если это будет сочтено целесообразным комиссией по служебному расследованиюособенно если событие определяется исключительно человеческим фактором например, если произошел проезд запрещающего сигнала светофора при исправной системе управления поездом, в том числе тормозной системе, и нормальной работе системы автоблокировки, то и непосредственной, и основной главной, преобладающей причиной будет являться бездействие машиниста локомотива при проследовании запрещающего сигнала светофора.

Однако, при отказах технических средств, отсутствии или недостатке необходимых конструктивных элементов, проявлении в конструктивных элементах недопустимых сил, которые привели к возникновению события, эти несоответствия становятся основными главными, преобладающими причинами пример: Способствующая причина - причина, которая предшествует и способствует проявлению непосредственной и основной главной, преобладающей причины.

Последующая причина - достаточная причина, которая возникает или происходит вслед за реализацией любой предыдущей причины. Примечание - Последующая причина может рассматриваться как следствие предыдущей причины и может, в свою очередь, стать причиной для очередной последующей причины. Системная причина - причина, вызванная организационными недостатками и связанная с действиями или бездействиями целых организационных структур подразделений, комиссий, органов подготовки документации.

Скрытая причина - причина, которая не является очевидной, то есть может не иметь наблюдаемых признаков при проведении служебного расследования, и выявляемая, как правило, в результате проявления пристального внимания или проведения анализа. Повод - пусковой стимул для действия, бездействия, явления или поступка. Примечание - Повод сам по себе не вызывает того или иного следствия, но при наличии причины срабатывает как "пусковой механизм", толчок, импульс для всей дальнейшей последовательности причин.

Например, причиной проезда поездом запрещающего сигнала светофора может быть временная потеря машинистом внимательности при наблюдении за состоянием пути и показаниями сигналов, а поводом такой невнимательности - отвлекшие его необычные звуки двигателя. Источник возникновения причины источник - объект, неисправности или нерасчетные проявления которого, или субъект, ошибки в деятельности или бездеятельность которого, или документ, недостатки которого стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события.

Профильный уровень источника возникновения причины - наиболее крупная группа возможных источников возникновения причин. Примечание - Профильному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют: Компонентный уровень источника возникновения причины - укрупненный компонент, выделяемый из профильного уровня источника возникновения причины.

Примечание - Компонентному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют блоки, узлы, сборочные конструкции, неисправности которых стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события. Компонентному уровню могут соответствовать: Детализированный уровень источника возникновения причины - элемент, минимальная составная часть, выделяемая из компонентного уровня источника возникновения причины.

Примечание - Детализированному уровню таких источников возникновения причины, как технические средства и системы, соответствуют элементы, детали, другие минимальные комплектующие составные части объекта железнодорожного транспорта тягового подвижного состава, вагона, пути, систем СЦБ и связи, систем электрификации и электроснабжениянеисправности которых стали факторами, приведшими или внесшими вклад в возникновение события.

Распоряжение ОАО РЖД от N р

Детализированному уровню могут соответствовать: Основной источник - объекты железнодорожного транспорта, их составные части, субъекты, а также неблагоприятные явления внешней среды, с которыми связана основная главная, преобладающая причина возникновения события. Содействующий источник - объекты железнодорожного транспорта, их составные части, субъекты, а также неблагоприятные явления внешней среды, способствовавшие неблагоприятным проявлениям основного источника события.

Примечание - Наступление жарких дней с аномально высокой температурой может стать содействующим источником для сдвига бесстыкового пути, если его закрепление проводилось с нарушением требуемого температурного режима температура закрепления ниже минимальной температуры расчетного интервала. Следствие - явление, вызванное проявлением другого явления, поступка, действия, бездействия.

Причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и возникшим вредом - Государство и право - otdelka-domov-nn.ru

Примечание - Понятие "следствие" рассматривается только по отношению к вызвавшей ее причине. Следствие может, в свою очередь, стать причиной для очередного действия, бездействия, явления или поступка.

Условие обстоятельства - совокупность проявлений внешней среды или окружающей обстановки, которые способствуют порождению причиной следствия, но не выходят за пределы расчетного или допустимого воздействия.

Анализ риска аварии

Примечание - Иногда различают употребление терминов "условие" и "обстоятельства" в зависимости от контекста. Так, термин "условие" обычно относят к проявлениям внешней природной среды например, повышение температуры окружающий среды, если оно повлияло на выброс бесстыкового пути, уложенного с нарушениями, или усиление скорости ветра, если оно повлияло на несанкционированный уход железнодорожного подвижного состава, закрепленного с нарушениями или незакрепленного.

Термин "обстоятельства" обычно относят к проявлениям окружающей обстановки, повлиявшей на событие например, давление нормы времени на обработку состава поезда перед его отправлением при наличии в вагонах этого состава большого числа неисправностей. Инициирующий фактор - явление, действие или бездействие, которые оказывают неблагоприятное воздействие на отказы технических средств, ошибки персонала, нерасчетное воздействие внешней среды и организационные недостатки, установленные в принятых в железнодорожной отрасли классификаторах, и производят или вносят вклад в возникновение этих отказов, ошибок, воздействий или недостатков.

Примечание - Термин "инициирующий фактор" является, по-существу, аналогом термина "причина" и близок к термину "условие обстоятельство ", однако, относится только к тем причинам или условиям обстоятельствамкоторые предопределяют возникновение отказов технических средств, ошибок персонала, нерасчетного воздействия внешней среды и организационных недостатков, устанавливаемых в соответствующих классификаторах, принятых или зарегистрированных в ОАО "РЖД".

При этом указанные отказы, ошибки, воздействия или недостатки могут рассматриваться как следствия инициирующего фактора. Например, такой инициирующий фактор, как "коррозия", может привести к ослаблению конструкции и виду отказа "излом". Такой инициирующий фактор, как "перенапряжение" в электрических цепях может привести к отказу "короткое замыкание".

Система формирования причинно-следственных связей - совокупность правил и норм деятельности членов комиссий различного уровня по служебному расследованию событий в отношении установления причин и причинно-следственных связей при подготовке технических заключений.

Кроме указанных в пп. Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации. Утверждены приказом Минтранса России от 21 декабря г. N с учетом приказа Минтранса России от 04 июня г. N далее - ПТЭ ; 3. Методические указания по внедрению системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов для филиалов ОАО "Российские железные дороги", участвующих в перевозочном процессе.

Утверждены распоряжением ОАО "РЖД" от 3 января г. N 1р далее - Методические указания по внедрению системных мер ; 3. Анализ риска технологических систем; 3. Анализ дерева неисправностей; 3.

ГОСТ Р Безопасность функциональная. Управление рисками на железнодорожном транспорте; 3. Порядок идентификации опасностей и рисков; 3. Положение о порядке создания систем менеджмента безопасности движения в холдинге "РЖД" и осуществления деятельности в сфере менеджмента безопасности движения с учетом Функциональной стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса.

Утверждено распоряжением ОАО "РЖД" от 17 декабря г. N р далее - Положение о СМБД ; 3. Приказ МЧС России от 8 июля г. N "Об утверждении критериев информации о чрезвычайных ситуациях".

Также в настоящей Методике используются ссылки на следующие классификаторы доступ ко всем классификаторам, зарегистрированным в ОАО "РЖД", осуществляется в корпоративной сети Интранет ОАО "РЖД" по запросу http: Регистрационный номер 3 96 Введен в действие в г.

Общеотраслевые классификаторы отказов ответственных узлов и деталей железнодорожного подвижного состава, сооружений и устройств железнодорожного транспорта, влияющих на возникновение сходов железнодорожного подвижного состава и столкновений поездов.

Регистрационные номера 3 03 3 03 Утвержден МПС России 21 марта г. Сборник классификаторов ошибок человека. Утвержден Департаментом безопасности движения и экологии ОАО "РЖД" 30 декабря г. Основные требования, предъявляемые к системе формирования причинно-следственных связей.

Для реализации системы формирования причинно-следственных связей необходимо, чтобы лица, проводящие служебные расследования событий, были компетентны в вопросах: Привлеченные специалисты и консультанты должны быть компетентны в областях знаний, необходимых для содействия проведению служебного расследования, к которому они привлекаются.

Для выявления причин событий необходимо, чтобы членам комиссий различного уровня по служебному расследованию событий и привлеченным ими специалистам и консультантам по отдельным областям знаний были предоставлены на местах все возможности для осуществления используемых ими способов выявления причин события, перечень которых приведен в разделе 5 настоящей Методики.

При этом члены комиссий различного уровня по служебному расследованию событий и привлеченные ими специалисты и консультанты должны максимально использовать эти способы выявления причин события для обеспечения полноты и достоверности формирования причинно-следственных связей. При установлении причин любого события необходимо исходить, как правило, из многопричинности события и возможном наличии как достаточно очевидных, так и скрытых его причин.

Все возможные источники возникновения событий должны быть идентифицированы, а сведения о такой идентификации внесены в описания, акты, протоколы и другие материалы служебного расследования.

К основным способам выявления причин событий и последующего формирования причинно-следственных связей как видам действий при проведении служебного расследования относятся: Осмотр места события проводится в соответствии с Положением о служебном расследовании с целью выявления следов проявления различных факторов и процессов, сопутствующих возникновению события, а также определения состояния и работоспособности технических средств обеспечения безопасности движения взаимное расположение элементов инфраструктуры и подвижного состава, показания различного рода приборов и счетчиков, условия видимости, в том числе сигналов, и т.

Эффективность осмотра тем выше, чем раньше и качественнее после свершившегося события он проведен.

наверх